来院予約/無料カウンセリング

COUNCELING

カウンセリングでは医師がお客様、
一人一人にあった治療方法を検討いたします。
治療や施術に関する疑問点やご相談がありましたら、
カウンセリング時にお気軽にお問い合わせください。
安心して治療・施術を受けていただけるよう、
どんな小さな疑問点でもスタッフがお応えします。
下記のカウンセリング予約フォームに
必要事項をご入力の上送信願います。

※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。それを以って予約完了となりますので、ご注意ください。
※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。

未成年のお客様へ

未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人(親権者)の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人(親権者)の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。
未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人(親権者)に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

親権者同意書をダウンロード

ご予約の院必須
カウンセリング希望施術必須
カウンセリングでのご相談内容

カウンセリング希望施術で『その他の治療』をお選びいただいた場合は、ご希望の治療内容をご入力ください。

ご予約希望日必須
第1希望

ご希望の日程

ご希望の時間帯

第2希望

ご希望の日程

ご希望の時間帯

当日の施術希望
お名前(全角カタカナ)必須
電話番号(半角)必須

カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。

※携帯でも可能です

メールアドレス(半角)必須

※携帯のメールアドレスでも可能です
※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「miselclinic.com」を追加して下さい。

お電話で連絡可能な時間帯必須

クリニックよりお電話を差し上げても構わない時間帯をお選びください

性 別必須
年 齢必須

お客様のご年齢によって、事前にご案内する注意事項が異なりますので、正確にお選びください。

紹介者氏名必須

所属施設をご入力ください(※任意)

紹介者氏名をご入力ください。(※ご紹介の場合は必ずご記入ください。)

カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。
どうしてもメール希望の方はカウンセリングでの相談内容にメール希望とご記入下さい。

 

個人情報のお取り扱いについて
弊社は皆さまよりいただいた個人情報を厳重に管理し、お客さまの承諾を得た場合をのぞき、
第三者へ提供・提示等は一切致しません。
詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

ページの先頭へ戻る