来院予約/無料カウンセリング

COUNCELING

    こちらはご紹介された方専用のご予約フォームです。

    こちらからご予約をいただきますと、施術料金を20%オフさせていただきます。

    カウンセリングでは医師がお客様、 一人一人にあった治療方法を検討いたします。

    治療や施術に関する疑問点やご相談がありましたら、 カウンセリング時にお気軽にお問い合わせください。

    安心して治療・施術を受けていただけるよう、 どんな小さな疑問点でもスタッフがお応えします。

    下記のカウンセリング予約フォームに 必要事項をご入力の上送信願います。

    ご予約の院必須

    カウンセリング希望施術必須

    各院で施術価格や内容が異なりますので、詳しくは各院のWEBサイトからご確認ください。

    ※以下の施術・商品は20%オフの対象外とさせていただきます。

    アートメイク、追加の麻酔代、オプションパック、保険診療、サプリメント・処方薬を含む物品、モニター・キャンペーン施術

    カウンセリングでのご相談内容

    カウンセリング希望の施術がお決まりの場合は施術名や詳細などをご記入ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。

    ご予約希望日必須

    第1希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    第2希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    当日の施術希望

    お名前(全角カタカナ)必須

    電話番号(半角)必須

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。

    ※携帯でも可能です

    メールアドレス(半角)必須

    ※携帯のメールアドレスでも可能です

    ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「miselclinic.com」を追加して下さい。

    お電話で連絡可能な時間帯必須

    クリニックよりお電話を差し上げても構わない時間帯をお選びください

    性 別必須

    年 齢必須

    お客様のご年齢によって、事前にご案内する注意事項が異なりますので、正確にお選びください。

    紹介者氏名必須

    所属施設をご入力ください(※任意)

    紹介者氏名をご入力ください。(※ご紹介の場合は必ずご記入ください。)

    備考欄

    その他ご希望があればご入力ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。

    どうしてもメール希望の方はカウンセリングでの相談内容にメール希望とご記入下さい。

    ※ご予約の変更、キャンセルに関しましては、前日の営業時間内までに必ずご連絡いただけますようお願い申し上げます。

    ※ご連絡無く複数回に渡り当日キャンセルをされたお客様につきましては、予告無く御来院をお断りさせて頂く事もございます。

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    弊社は皆さまよりいただいた個人情報を厳重に管理し、お客さまの承諾を得た場合をのぞき、

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    未成年のお客様へ

    未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人(親権者)の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人(親権者)の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。

    未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人(親権者)に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

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